Người làm lâu năm dễ sơ suất không phải vì kém tay nghề, mà chính vì quá thạo: khi một thao tác đã thành thói quen, tay làm gần như tự động, còn sự chú ý thì được giải phóng để đi chỗ khác. Phần lớn thời gian điều đó tốt, vì nó giúp làm nhanh. Nhưng chỉ cần một chi tiết khác thường, một lần bị ngắt quãng giữa chừng hay một ngày quá mệt, thói quen sẽ chạy tiếp theo đường cũ và bỏ qua điều mới.
Cách giữ sự chú ý trong công việc nguy hiểm không phải là "cố gắng tập trung hơn" suốt ca, điều không ai làm được. Cách đúng là đặt những điểm dừng có chủ đích vào đúng các bước nguy hiểm: chỉ tay và gọi to, danh sách kiểm ngắn, vùng im lặng không ai được cắt ngang. Bài này viết ở góc sự chú ý; quy chuẩn kỹ thuật an toàn lao động của từng ngành cần theo hướng dẫn của đơn vị và cơ quan chuyên môn.
Tay làm, đầu đi chỗ khác: cơ chế của sơ suất do quen
Nhà tâm lý học James Reason, trong cuốn sách Human Error năm 1990, phân biệt lỗi do con người thành hai nhóm lớn. Nhóm thứ nhất là sai lầm trong kế hoạch: bạn chọn sai cách làm vì hiểu sai tình huống. Nhóm thứ hai là trượt và sót: kế hoạch đúng, nhưng lúc thực hiện thì tay làm nhầm bước hoặc bỏ một bước. Người có kinh nghiệm ít mắc nhóm thứ nhất, nhưng nhóm thứ hai thì không ai miễn nhiễm, và nó lại hay xảy ra ở chính những việc quen thuộc nhất.
Lý do là sự tự động hoá. Khi một chuỗi thao tác được lặp lại hàng trăm lần, não chuyển nó sang chế độ chạy ngầm, cần rất ít sự chú ý có ý thức. Người thợ có thể vừa thao tác máy vừa nghĩ chuyện nhà. Nếu mọi thứ đều như mọi ngày, kết quả vẫn đúng. Nhưng nếu hôm nay vật liệu khác, công tắc đã bị ai đó gạt sẵn, hay quy trình vừa đổi một bước, chế độ chạy ngầm không nhận ra điều đó.
Cũng vì thế, sự chủ quan hình thành rất tự nhiên. Sau nhiều năm không có sự cố, cảm nhận về nguy hiểm mờ dần, các bước kiểm tra bắt đầu bị rút gọn, và không có gì xảy ra để nhắc. Đây không phải là đạo đức nghề nghiệp kém, mà là cách sự chú ý của con người vận hành. Thiết kế công việc tốt phải tính đến điều đó.
Những thời điểm sự chú ý hay rơi
Nghiên cứu về sự cố trong hàng không, y tế, đường sắt, công nghiệp cho thấy sơ suất không rải đều trong ca làm việc mà tập trung vào một số thời điểm. Biết trước những thời điểm này giúp đặt điểm dừng đúng chỗ:
- Ngay sau khi bị ngắt quãng. Đang làm dở một chuỗi thì có người gọi, điện thoại reo, phải chạy đi xử lý việc khác. Khi quay lại, người ta hay làm tiếp từ bước tưởng là đã tới, bỏ sót hoặc lặp một bước.
- Cuối ca, cuối tuần làm việc dồn dập. Mệt mỏi làm sự chú ý chập chờn và làm người ta muốn xong cho nhanh.
- Khi quy trình vừa thay đổi một chi tiết nhỏ. Thói quen cũ mạnh hơn hướng dẫn mới, nhất là trong vài tuần đầu.
- Khi làm thay việc của người khác hoặc làm trên máy, khu vực không quen: không có sẵn thói quen đúng, nhưng lại tự tin như đang làm việc của mình.
- Khi bị giục, chạy theo tiến độ. Áp lực thời gian là lý do phổ biến nhất để bỏ qua bước kiểm tra.
- Việc lặp lại đơn điệu kéo dài. Canh giữ một thứ hiếm khi có vấn đề, như theo dõi đồng hồ áp suất, kiểm hàng trên băng chuyền, là kiểu việc mà độ chính xác giảm dần theo thời gian.
- Khi đang có chuyện riêng. Lo lắng, buồn bực, cãi nhau làm đầu óc lẩn quẩn, rất dễ làm theo quán tính.
Điểm chung: những lúc này, người lao động thường không cảm thấy mình đang kém chú ý. Vì thế biện pháp phòng ngừa phải là thói quen gắn vào quy trình, không phải lời nhắc "nhớ cẩn thận".
Nhiều lớp phòng vệ: sự chú ý chỉ là một lớp
James Reason cũng đưa ra hình ảnh nổi tiếng về các lát pho mát Thuỵ Sĩ: mỗi lớp phòng vệ trong hệ thống, như thiết kế máy, che chắn, quy trình, đào tạo, giám sát và sự chú ý của người làm, đều có những lỗ hổng. Tai nạn xảy ra khi các lỗ hổng tình cờ thẳng hàng. Sự chú ý của người lao động là lớp cuối cùng, không phải lớp duy nhất.
Nhìn như vậy giúp tránh hai sai lầm. Sai lầm thứ nhất là đổ mọi sự cố cho "công nhân thiếu tập trung" rồi dừng ở đó, trong khi chưa ai hỏi vì sao máy không có khoá liên động, vì sao ca làm kéo dài, vì sao người đó bị gọi điện giữa thao tác. Sai lầm thứ hai là tin rằng có thiết bị an toàn rồi thì không cần chú ý nữa; thiết bị có thể bị vô hiệu hoá, hỏng, hoặc không bao phủ tình huống bất thường.
Ở góc người lao động và tổ trưởng, phần việc thuộc về sự chú ý vẫn đáng làm thật tốt, vì nó nằm trong tầm tay hằng ngày. Phần còn lại, như thiết kế máy, che chắn, kiểm định thiết bị, cần theo quy chuẩn an toàn lao động và người có chuyên môn của đơn vị.
Chỉ tay gọi to và dừng năm giây trước bước nguy hiểm
Chỉ tay gọi to là gì. Đường sắt Nhật Bản từ lâu đã yêu cầu nhân viên chỉ tay vào tín hiệu, đồng hồ, công tắc và gọi to trạng thái, ví dụ "đèn xanh, rõ", trước khi thao tác. Phương pháp này sau đó được nhiều ngành khác học theo. Nó trông có vẻ hình thức, nhưng buộc mắt, tay, giọng nói và tai cùng xác nhận một điều, kéo thao tác từ chế độ chạy ngầm trở lại chế độ có ý thức.
Áp dụng ở chỗ làm của bạn. Chọn ba đến năm bước nguy hiểm nhất trong ca, như ngắt điện trước khi mở máy, kiểm khoá trước khi leo lên, kiểm van trước khi bơm, rồi tập chỉ tay và nói thành tiếng ở đúng các bước đó. Không cần làm cho mọi thao tác, chỉ các thao tác mà sai một lần là không sửa được.
Dừng năm giây. Một số đơn vị dùng quy tắc dừng lại vài giây trước khi bắt đầu một việc có rủi ro để tự hỏi: việc này có gì khác hôm qua không, nguy hiểm ở đâu, mình đã kiểm điều gì. Năm giây đủ để chuyển từ quán tính sang chú ý.
Đừng ngại trông kỳ quặc. Lý do nhiều người bỏ chỉ tay gọi to là ngại đồng nghiệp cười. Khi cả tổ cùng làm, nó trở thành thói quen bình thường. Tổ trưởng làm trước là cách nhanh nhất để cả tổ làm theo.
Danh sách kiểm: ngắn, đúng chỗ, dùng thật
Danh sách kiểm là công cụ đơn giản đã chứng minh giá trị trong hàng không và y tế. Tổ chức Y tế Thế giới giới thiệu Bảng kiểm an toàn phẫu thuật năm 2008, và nhiều bệnh viện áp dụng ghi nhận giảm biến chứng. Cuốn sách của bác sĩ Atul Gawande về danh sách kiểm, xuất bản năm 2009, giúp ý tưởng này lan rộng ra ngoài ngành y.
Danh sách kiểm hiệu quả có ba đặc điểm: ngắn, thường dưới mười dòng; chỉ gồm những bước quan trọng mà người có kinh nghiệm hay bỏ sót, không phải hướng dẫn từ đầu; và được dùng ở một thời điểm cố định, như trước khi khởi động máy hay trước khi bàn giao ca. Danh sách dài hai trang thì không ai đọc.
Có hai cách dùng. Cách thứ nhất là đọc rồi làm: đọc từng dòng, làm từng bước, hợp với việc ít làm hoặc rất nguy hiểm. Cách thứ hai là làm rồi xác nhận: làm theo trí nhớ, sau đó dừng lại đọc danh sách để kiểm xem có bỏ sót gì không, hợp với việc làm hằng ngày. Chọn cách phù hợp giúp danh sách không bị xem là thủ tục thừa.
Vùng im lặng: bảo vệ các bước nguy hiểm khỏi bị cắt ngang
Ngành hàng không Mỹ có một quy định thường gọi là quy tắc buồng lái vô trùng: trong các giai đoạn quan trọng của chuyến bay như cất cánh, hạ cánh và khi bay ở độ cao thấp, tổ lái chỉ được nói những gì liên quan tới việc điều khiển máy bay. Quy định này ra đời sau những sự cố có liên quan tới trò chuyện không cần thiết trong buồng lái.
Nhiều nơi làm việc khác có thể học theo. Xác định các thao tác mà bị cắt ngang là nguy hiểm, như đóng cắt điện, pha hoá chất, vận hành cẩu, đổi khuôn máy dập, rồi thống nhất: trong lúc đó không ai gọi, không ai hỏi chuyện, điện thoại để ngoài. Một dấu hiệu đơn giản như đội mũ màu khác, treo biển ở cửa, hoặc nói to "đang thao tác" giúp người khác biết.
Nếu bị cắt ngang dù đã có quy ước, quy tắc an toàn là quay lại kiểm từ đầu bước đang làm dở, không làm tiếp từ chỗ tưởng là đã tới. Ghi nhanh một dấu, như đặt dụng cụ ở vị trí đánh dấu, trước khi rời đi cũng giúp khi quay lại biết chính xác mình đang ở đâu.
Mệt, thuốc gây buồn ngủ và quyền được dừng
Sự chú ý không thể tốt hơn tình trạng cơ thể. Những trường hợp sau nên báo người phụ trách và đổi việc hoặc nghỉ, thay vì cố:
- Đêm trước thiếu ngủ nặng, buồn ngủ, ngáp liên tục trong ca có làm việc trên cao, với máy móc, với điện.
- Đang dùng thuốc ghi có thể gây buồn ngủ, như một số thuốc chống dị ứng, thuốc cảm, thuốc an thần. Hỏi bác sĩ hoặc dược sĩ.
- Còn rượu bia từ tối hôm trước.
- Đang có chuyện riêng làm đầu óc rối bời, khó giữ suy nghĩ ở công việc.
- Chóng mặt, mệt lả vì nắng nóng khi làm ngoài trời.
Ở nhiều nơi, người lao động ngại báo vì sợ bị đánh giá là yếu hoặc trốn việc. Người quản lý giỏi tạo ra không khí mà việc nói "hôm nay em không đủ tỉnh để làm phần này" được đón nhận như một thông tin an toàn, không phải lời xin xỏ. Pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động hiện hành cũng có quy định về quyền từ chối làm việc khi thấy rõ nguy cơ; chi tiết nên hỏi bộ phận an toàn của đơn vị.
Câu hỏi thường gặp
Vì sao người làm lâu năm lại hay gặp sự cố?
Người làm lâu năm ít mắc lỗi chọn sai cách làm, nhưng vẫn dễ mắc lỗi trượt tay, bỏ bước vì thao tác đã thành tự động và sự chú ý đi chỗ khác. Thêm vào đó, nhiều năm không có sự cố làm cảm nhận nguy hiểm mờ dần, dẫn tới rút gọn bước kiểm tra.
Chỉ tay gọi to có thật sự hiệu quả không?
Phương pháp này được dùng lâu năm trong đường sắt Nhật Bản và được nhiều ngành học theo. Cơ chế hợp lý: buộc nhiều giác quan cùng xác nhận một trạng thái, kéo thao tác ra khỏi chế độ tự động. Mức hiệu quả cụ thể khác nhau theo nghiên cứu và hoàn cảnh, nhưng đây là biện pháp rẻ và dễ áp dụng.
Làm sao để danh sách kiểm không thành thủ tục hình thức?
Giữ danh sách ngắn, chỉ gồm bước quan trọng hay bị bỏ sót, dùng ở thời điểm cố định, và cho chính người làm tham gia viết. Khi danh sách có lần giúp phát hiện lỗi thật, hãy kể lại cho cả tổ; đó là cách thuyết phục tốt nhất.
Bị gọi giữa chừng khi đang thao tác nguy hiểm thì làm gì?
Nếu có thể, hoàn tất bước an toàn tối thiểu hoặc đưa máy về trạng thái an toàn trước khi trả lời. Khi quay lại, kiểm lại từ đầu bước đang dở thay vì làm tiếp theo trí nhớ. Về lâu dài, thống nhất với đồng nghiệp về vùng im lặng cho các thao tác này.
Tổ trưởng làm gì để cả tổ giữ được sự chú ý?
Sắp xếp việc nguy hiểm vào đầu ca thay vì cuối ca, tránh giục ở các bước nguy hiểm, làm gương chỉ tay gọi to và dùng danh sách kiểm, giảm gọi điện cho người đang thao tác, và tạo không khí để người mệt dám báo. Sự cố suýt xảy ra nên được kể lại để học, không để phạt.